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Sonntag, 04. Februar 2007

 

Workshop Blockadetechniken

Manfred Greher1), Urs Eichenberger2)
1)Abteilung für Allg. Anästhesie und Intensivmedizin B, Medizinische Universität Wien
2)Klinik für Anästhesiologie, Inselspital Bern



Triggerpunktinfiltration

Indikation: Schmerzhafte muskuläre Triggerpunkte
Anatomie: Beachtung der speziellen Anatomie der jeweiligen Region
Schallkopf: Linearschallkopf, Frequenzbereich 7-12 M Hz
Ultraschall-Schnitte: Längs- und Querschnitte
Ultraschall-Landmarks: Subcutis, Muskulatur, Gefäße, Dura, Pleura, Knochen
Nadelführung: Sowohl „in-line“ Technik (Einstich an der kurzen Seite des Schallkopfes) als auch Kurzachsentechnik (Einstich an der langen Seite) möglich
Blockade: variable Menge an LA
Praktische Tipps: Ideale Anwendung zum Erlernen und Üben des „Handlings“, am besten mit „immobiler Nadel“
Vorteile der Ultraschalltechnik: Sichere intramuskuläre Infiltration, durch Identifikation der einzelnen Muskelschichten selektive Infiltrationen möglich, bei richtiger Technik akzidentelle Punktionen von Gefäßen oder Pleura auch bei tieferen (und dadurch oft effektiveren) Infiltrationen sicher vermeidbar






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Blockade des Nervus Suprascapularis

Indikation: diagnostisch bei Schulterschmerzen unklarer Genese, inkomplette interscalenäre Plexusanästhesie, „frozen shoulder“, Rotatorenmanschettenruptur
Anatomie: Aus den Wurzeln C5 und C6 gebildet, verlässt den Plexus brachialis nach lateral und dorsal zur Scapula, tritt durch die Incisura scapulae unter dem Ligament durch, innerviert motorisch die Musculi supra- und infraspinati (Abduktion und Außenrotation im Schultergelenk), versorgt Teile des Schultergelenkes sensibel
Schallkopf: Linearschallkopf 5-10 MHz, evtl. Sectorschallkopf
Ultraschall-Schnitte: Längsschnitt parallel und oberhalb der Spina scapulae
Ultraschall-Landmarks: knöcherne Fossa supraspinata, Musculus trapezius und suprascapularis, Acromion, Incisura scapulae
Nadelführung: „in-line“ Technik (Einstichpunkt an der medialen kurzen Seite des Schallkopfes mit Stichrichtung nach caudo-lateral) oder Kurzachsentechnik
Blockade: 5-10 ml LA
Praktische Tipps: Sehr effektive Therapie bei Schulterschmerzen, rel. leicht durchführbar, immobile Nadel vorteilhaft, kann anfänglich auch zusätzlich mit Nervenstimulator (Kontrolle) durchgeführt werden
Vorteile der Ultraschalltechnik: Rasches Auffinden der Zielstruktur, kein Mehrfachstechen und Suchen mit der Nadel, Pneumothorax bei korrekter Durchführung auszuschließen (Pleura darstellbar)






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Lumbale Facettennervenblockade

Indikation: Verdacht auf Facettensyndrom bei Lumbalgie/pseudoradikulärer Lumboischialgie mit paramedianem Druckschmerz, Schmerzverstärkung bei Hyperextension
Anatomie: Ramus medialis (medial branch) der dorsalen Wurzel, läuft über die craniale Kante des Processus transversus (costarius) am Übergang zum Processus articularis superior nach dorso-kaudal, jedes Facettengelenk wird vom Ramus medialis darüber und darunter sensibel versorgt
Schallkopf: Sektorschallkopf, große Eindringtiefe, 2-5 MHz
Ultraschall-Schnitte: Zuerst medianer Längsschnitt und paramedianer Längsschnitt über den Facettengelenken + Processus transversus zur Orientierung und Höhenlokalisation, gezielte Blockade im Querschnitt über dem Processus transversus, danach Kontrolle der Nadellage im Längsschnitt
Ultraschall-Landmarks: Processus spinosus (Schallschatten), Sacrum (durchgehender Knochenreflex), Facettengelenk, Processus articularis superior, Processus transversus
Nadelführung: Von dorso-lateral nach ventro-medial, Nadelführung im Ultraschall-Querschnitt, Einstichpunkt lateral vom Schallkopf an der kurzen Seite, „in-line“-Technik
Blockade: 0.5 ml LA (Bupivacain 0.5% oder Lidocain 2%)
Praktische Tipps: Exakte Nadelführung notwendig, Zielstruktur in 5-6 cm Tiefe (Knochenkontakt obligat), Orientierung nur an knöchernen Landmarks, Nerv im Ultraschall nicht sichtbar
Vorteile der Ultraschalltechnik: Keinerlei Strahlenbelastung für Patient und Arzt (sonst C-Bogen oder CT-gezielte Technik), höhere Flexibilität („Bed-Side“-Verfahren)






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Ganglion-Stellatum-Blockade

Indikation: Verdacht auf sympathisch unterhaltenen Schmerz im Arm bzw. Gesicht z.B. bei CRPS oder Herpes zoster, Ischämieschmerz im Arm z.B. bei Mb. Raynaud
Anatomie: Ganglion Stellatum ist die Fusion aus oberstem thorakalen und unterstem cervicalen sympathischen Ganglion (Lage Th 1, am Köpfchen der 1. Rippe), Zielpunkt meist Processus transversus HWK 6,(7) medial der Arteria carotis in Höhe des Schildknorpels
Schallkopf: Linearschallkopf, hohe Auflösung, 10 MHz oder höher
Ultraschall-Schnitte: Zur Orientierung Längsschnitt über dem Processus transversus, Punktion im Querschnitt
Ultraschall-Landmarks: Zielpunkt Fascia prävertebralis (ventral des Musculus longus colli, der dem Processus transversus ventral anliegt, Arteria carotis, Vena jugularis interna, Nervus vagus, Schilddrüse, Trachea (Schallschatten), linke Seite: Ösophagus
Nadelführung: Im Ultraschall-Querschnitt, Einstichpunkt caudal vom Schallkopf in der Mitte der langen Seite unmittelbar medial der Arteria carotis, Kurzachsentechnik, Stichrichtung nahezu senkrecht zur Unterlage, Visualisierung der Nadelspitze
Blockade: 5-8 ml Bupivacain 0.25%
Praktische Tipps: Übung in exakter Nadelführung nötig, durch leichte Kompression mit dem Schallkopf kann Separation Arteria carotis und Schilddrüse erzielt werden, transthyroideale Punktion mit dünner Nadel komplikationslos möglich, „immobile Nadel“ empfohlen
Vorteile der Ultraschalltechnik: Bei richtiger Technik akzidentelle Punktion von Gefäßen/Trachea/Dura/Ösophagus sicher vermeidbar, evtl. LA-Reduktion möglich, Erfolgskontrolle durch Visualisierung der LA-Ausbreitung






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Intercostal-nervenblockade

Indikation: Intercostalneuralgie, postoperativ, Herpes zoster
Anatomie: Intercostalnerv des jeweiligen Segmentes zieht mit den Gefäßen am Unterrand der Rippe in einem Sulcus entlang, gibt aber fast immer schon recht proximal Kollateralen ab, die am Oberrand der caudal gelegenen Rippe laufen
Schallkopf: Linearschallkopf hochauflösend, 10 MHz oder mehr
Ultraschall-Schnitte: Querschnitt relativ zur Rippe (Rippe im Schall exakt quer getroffen)
Ultraschall-Landmarks: Rippe, Pleura, Musculus pectoralis, 3 Schichten der Intercostalmuskulatur (M. intercost. externus, M. intercost. internus, M. intercost. intimus), Ziel: Unterrand der Rippe im oder unter dem M. intercost. internus
Nadelführung: Einstich in der Mitte der langen Seite des Schallkopfes (Kurzachsentechnik)
Blockade: pro ICR 2 ml LA reicht meistens aus
Praktische Tipps: Nach einiger Übung muss nicht mehr mit der Nadel zuerst Knochenkontakt gesucht werden (angenehmer für Patienten), immobile Nadel sehr empfehlenswert, der Nerv kann im Ultraschall derzeit kaum dargestellt werden, Interkostalgefäße mit Farbdoppler aber schon
Vorteile der Ultraschalltechnik: Hoch selektiv, LA-Menge kann im Vergleich zur blinden Technik wahrscheinlich reduziert werden, bei exakter Technik und Visualisierung der Pleura ist ein Pneumothorax ausschließbar






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Blockade der Inguinalnerven

Indikation: Leistenschmerzen, Postherniotomiesyndrom, Regionalanästhesie für Herniotomien
Anatomie: Nervus iliohypogastricus (Th12/L1) und Nervus ilioinguinalis (L1) entstammen dem Plexus lumbalis und laufen zwischen den Schichten der Bauchmuskulatur (zwischen M. internus abd. und M. transversus abd.) nach ventral zur Leiste, ziehen durch den M. internus abd. zur Oberfläche, innervieren sensibel die Haut oberhalb des Leistenbandes + Scrotum resp. Lab.majora
Schallkopf: Linearschallkopf hochauflösend, 10 M Hz oder mehr
Ultraschall-Schnitte: Querschnitt relativ zu den Nerven, Schallkopfposition an der Spina iliaca anterior sup. oder noch weiter proximal zum Nervenverlauf
Ultraschall-Landmarks: Spina il. ant. sup. bzw. Crista iliaca, 3 Schichten der Bauchmuskulatur (M. abd. ext, M. abd. int., M. abd. transversus), Peritoneum, Darmschlingen, Nervus ilioinguinalis und iliohypogastricus
Nadelführung: Kurzachsentechnik, Einstichpunkt in der Mitte der langen Seite des Schallkopfes
Blockade: 2-3 ml LA pro Nerv
Praktische Tipps: Immobile Nadel verwenden, die Nerven selbst sind im Ultraschall meist ganz klar identifizierbar
Vorteile der Ultraschalltechnik: Differentialblockade (diagnostisch wichtig) von Nervus ilioinguinalis oder iliohypogastricus erstmals mit dieser Technik möglich, Darmperforation bei richtiger Technik auszuschließen, LA-Verteilung in der falschen Muskelschichte auszuschließen






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Korrespondenzadresse
Prim. Dr. med. Manfred Greher
Abteilung für Allg. Anästhesie und Intensivmedizin B
Medizinische Universität
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien


 

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