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Freitag, 02. Februar 2007

 

Intrathekale Medikamentenpumpen + SCS

 

E. Knolle, J. Benrath

Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B

 

Case

Ein Patient mit failed back surgery – Syndrom bei Z. n. multiplen Bandscheibenvorfällen (C7, L3-5, S1), Laminektomie L5/S1 1995 u. Revision 1996 (Dorsale Stabilisierung), Hemilaminektomie L4/5 1998 hat seit 1998 einen intrathekalen Katheter mit Anschluss an eine Medikamentenpumpe (Synchromed, Medtronic), über die Morphin und Clonidin zugeführt wird. Austausch der Medikamentenpumpe 2002 wegen Batterieerschöpfung. Wegen unbefriedigender therapeutischer Wirksamkeit und Entwicklung einer Opioidtoleranz hat er 2002 zusätzlich ein SCS-Stimulationsaggregat (Synergy, Medtronic) mit 2 Elektroden erhalten. Mit der kombinierten Schmerztherapie lässt sich eine weitgehend zufrieden stellende Schmerzlinderung erzielen.


Implanted infusion pump + SCS – Case report

Abstract

In 1998 a patient suffering from failed back surgery got a programmable infusion pump implanted. Because of developing an opioid tolerance he was additionally treated by spinal cord stimulation (SCS) since 2002. At the end of 2004 the patient again suffered from increasing pain which could only be treated by replacing the SCS-electrodes by subcutaneous nerve stimulation (SNS) electrodes implanted in the subcutaneous tissue. The pain release at the beginning was followed by signs of acute opioid withdrawl (low back pain, nausea, vomiting, disorientation, hypertonus, sinus tachycardia, dyspnea) in the following days, which was caused obviously by a failure of the delivery system.

When injecting contrast medium through the bolus port of the pump no occlusion or leakage could be identified under fluoroscopy. Nevertheless the pain could be treated sufficiently by means of SNS-stimulation. A few months later hygroma formation in the pump pocket was detected, caused by cerebrospinal fluid running back through the intrathecal catheter, which was intact but disconnected from the pump.

In this case sudden failure of low back pain treatment by means of a totally implantable infusion pump was caused initially by kinking of the intrathecal catheter, later on by catheter dislocation within the pump pocket. Fluoroscopic control of the pump pocket using contrast medium failed to detect catheter dislocation.



Ende 2004 beklagt der Patient zunehmend stärkere lumbale Schmerzen, die von der radikulären Ausbreitung der SCS-Stimulation nicht erfasst werden. Auch nach Erhöhung der intrathekalen Morphindosis auf täglich 22 mg zusammen mit 351 µg Clonidin bleiben die lumbalen Schmerzen, die mit VAS 7-10 angegeben werden. Daraufhin Entfernung der SCS-Elektroden und Ersatz durch 2 subkutane Elektroden sacro-iliacal bds. Die geänderte Elektro-Stimulation führt intra- und unmittelbar postoperativ zu einer deutlichen Schmerzreduktion, allerdings leidet der Patient an den beiden folgenden postoperativen Tagen wiederum unter starken Kreuzschmerzen, zusätzlich unter starker Übelkeit und rezidivierendem Erbrechen, Desorientiertheit, Hypertonus und Sinustachykardie, schließlich unter Dyspnoe, Leukozytose und feuchten RG’s, die mit einer rechtsseitigen Unterlappenpneumonie in Zusammenhang gebracht und antibiotisch behandelt werden.

Bei dem darauf folgenden regulären Pumpenfülltermin 14 Tage später gibt der Patient wieder sehr starke Kreuzschmerzen VAS 10 an. Statt der berechneten Restmenge von 3.6 ml Pumpeninhalt lassen sich wesentlich mehr, nämlich 15 ml aus der Pumpe aspirieren. Daraufhin wird versucht, unter Bildwandler-Durchleuchtungskontrolle der Katheterspitze Kontrastmittel durch den Bolusport zu injizieren. Dabei ist die Darstellung des Katheters im Spinalraum aufgrund der starken Adipositas des Patienten erheblich beeinträchtigt. Ein anfänglich erheblicher Injektionswiderstand lässt sich überwinden, ohne dass jedoch ein Kontrastmittelaustritt entlang des Pumpen- und Intrathekal-Katheters oder im Bereich der Katheterspitze sicher erkennbar ist. Nach probeweiser Injektion von 2 ml Xylocain 2% über den Bolusport der Pumpe gibt der Patient jedoch eine deutliche Schmerzlinderung an und eine CT-Kontrolle schließt eine Befundprogredienz oder Granulombildung an der Katheterspitze aus.





Abbildung 1



Abbildung 2



Abbildung 3



Abbildung 4

Bei den nachfolgenden Befüllungen stehen die aspirierbaren Pumpenfüllmengen in Einklang mit den berechneten. Dennoch weiter fortbestehende starke Rückenschmerzen VAS 8-10, die sich auch unter Steigerung der intrathekalen Morphindosis auf 28 mg pro Tag (zusammen mit 312 µg Clonidin) nicht verringern und nur durch orale Zusatzmedikation mit 2x32 mg retardiertem Hydromorphon beherrschbar sind (VAS 4). Das bewirkt jedoch eine störende Müdigkeit und Schläfrigkeit tagsüber und keine Linderung des morgendlichen Aufstehschmerzes (VAS 10). Dieser lässt sich schließlich durch subkutane Verlegung einer SNS-Elektrode über LWK 5 soweit reduzieren, dass die orale Opioidmedikation ganz ausgeschlichen und die intrathekale Morphindosis schrittweise auf 3 mg pro Tag reduziert werden kann.

Bei einer der nachfolgenden Pumpenbefüllungen fällt eine Flüssigkeitsansammlung von 43 ml oberhalb der Pumpe auf, 10 Tage später lassen sich 80 ml punktieren, die keimfrei und Morphin-positiv sind. Eine CT-kontrollierte Kontrastmittelinjektion über den Bolusport zeigt wie schon bei der Injektion unter Durchleuchtung keinen KM-Austritt oberhalb der Katheterspitze, ergibt jedoch eine unregelmäßige KM-Anreicherung dorsolateral der Pumpe (Pfeil Abb. 1), die in der Vergleichsaufnahme ohne KM nicht zur Darstellung kommt (Pfeil Abb. 2).

Bei der anschließenden operativen Eröffnung der Pumpentasche zeigt sich ein unversehrter Pumpenschlauch, der allerdings vom Anschlussstück der Pumpe diskonnektiert ist (Abb 3). Nach Anschluss des Pumpenschlauches an die Pumpe ist keine Flüssigkeitsbildung mehr zu beobachten.

Diskussion

Beim failed back surgery-Syndrom kann sowohl die Indikation zur intrathekalen Opioidtherapie als auch die zur SCS-Stimulationstherapie infrage kommen [1]. Die gleichzeitige Anwendung von beiden Therapieformen kann bei nicht ausreichender Wirksamkeit eines der beiden Verfahren in einzelnen Fällen indiziert sein [2,3], und war bei diesem Patienten mehrere Jahre erfolgreich. Das erhöht allerdings die Zahl der denkbaren Ursachen bei Wirksamkeitsverlust und erschwert die Identifizierung von Funktionsausfällen: So ließ in dem vorliegenden Fall eine zunehmende Lumbalgie zunächst eine abnehmende Wirksamkeit der Spinal Cord Stimulation (SCS) vermuten, letztendlich war sie jedoch im Wesentlichen zunächst durch Occlusion, dann durch Dislokalisation der intrathekalen Opioidzufuhr verursacht.

Die Umstellung von SCS auf Subcutaneous Nerve Stimulation (SNS, Pfeile Abb 4) wirkte sich unmittelbar postoperativ deutlich schmerzstillend aus, vermutlich weil sie die nichtradikuläre Schmerzsymptomatik besser erfasste als die zuvor angelegte SCS. Ein genaues physiologisches Korrelat dafür ist noch ungeklärt.

Die sich wenige Tage später wieder einstellenden starken Kreuzschmerzen lenkten erst nach Registrierung einer mangelnden Pumpenentleerung den Verdacht auf einen Funktionsausfall der intrathekalen Opioidtherapie. Hierbei ist zu beachten, dass Intrathekalpumpen eine verringerte oder gar ganz ausbleibende Medikamentenabgabe aufgrund einer mechanischen Behinderung oder kompletten Okklusion im Kathetersystem nicht anzeigen. Die Alarmfunktion bei elektronischen Pumpen wie der bei diesem Patienten verwendeten Synchromed setzt ausschließlich bei Überschreitung eines kalkulierten Auffüllintervalls und bei Batterieerschöpfung ein, nicht jedoch bei einem Abgabehindernis. Insofern liefert eine Diskrepanz zwischen erwartetem und tatsächlichem Pumpenfüllstand den wichtigsten Hinweis auf eine behinderte Abgaberate.

Die Ursache für eine Katheterokklusion kann in der Bildung eines Granuloms an der Katheterspitze nach längerer hochkonzentrierter intrathekaler Morphinapplikation liegen [4], was allerdings in diesem Fall radiologisch ausgeschlossen werden konnte. Sie kann aber auch durch Abknickung des Pumpenkatheters verursacht sein, insbesondere wenn die Pumpe nicht innerhalb ihrer Pumpentasche fixiert ist [5].

Da sich die Pumpe bei den nächstfolgenden Überprüfungen wieder korrekt entleerte, wurde fälschlicherweise eine Rückverlagerung des Katheters vermutet, wodurch das Intrathekalsystem wieder durchgängig wurde. Allerdings ließ sich kein Kontrastmittelaustritt an der Katheterspitze provozieren. Da sich auch keine unmittelbare Schmerzlinderung ergab, wurde von einer funktionierenden, allerdings wenig wirksamen intrathekalen Therapie ausgegangen. Dies wäre z. B. mit der  Entwicklung einer Morphintoleranz zu erklären [6]. Die erhoffte Schmerzlinderung stellte sich erst nach Modifizierung der SNS-Elektrodenlage ein.

Der weitere Verlauf der vorliegenden Krankengeschichte zeigt, dass die korrekte Entleerung einer Intrathekalpumpe ohne nachweisbaren Kontrastmittelaustritt an der Katheterspitze mit einer Katheterdiskonnektion verbunden sein kann, die sich klinisch nur durch fehlende Opioidwirkung und Flüssigkeitsansammlung in der Pumpentasche zeigte. Dabei konnte die Katheterdiskonnektion nicht durch Kontrastmitteldarstellung unter Durchleuchtung gesichert werden, sondern erst durch eine CT-Untersuchung. Alternativ werden nuklearmedizinische Verfahren zur Identifikation von Katheter-Okklusionen oder -Diskonnektionen empfohlen [7,8].

Da das Punktat die maximale Pumpenfüllmenge bei weitem übertraf, ist davon auszugehen, dass die Flüssigkeitsansammlung nicht nur aus dem Pumpeninhalt bestand, sondern auch aus Liquor, der über den frei endenden Intrathekalkatheter abfloss. Die Bildung eines entzündlichen Exsudates war mikrobiologisch ausgeschlossen worden.

Die nach Austausch von der SCS- gegen SNS-Elektroden einsetzende Akutsymptomatik mit Wiederauftreten starker Schmerzen, Tachykardie, Hypertonus, Übelkeit, Erbrechen, Desorientiertheit und Leukozytose legt die nachträgliche Vermutung nahe, dass neben dem radiologischen Verdacht einer Unterlappenpneumonie vor allem ein akuter Entzug auf Morphin und Clonidin vorlag [9], der durch Sistieren der Medikamentenpumpenförderung ausgelöst wurde. Wahrscheinlich hatten die erforderlichen Lagerungsmanöver (Bauchlage) bei dem sehr schwergewichtigen Patienten zu einer Verlegung des Pumpenkatheters mit kinking geführt, was die nachfolgende Symptomatik und fehlende Pumpenentleerung erklärt.

Schlussfolgerungen

Eine Zunahme der Schmerzsymptomatik bei invasiver Schmerztherapie von chronischen Rückenschmerzen kann bedingt sein durch Progredienz der zugrunde liegenden Pathologie [10], durch Wirksamkeitsverlust bei Neurostimulation, durch Toleranzentwicklung bei intrathekal applizierter medikamentöser Therapie oder durch Sistieren der intrathekalen Medikamentenapplikation aufgrund einer Granulombildung an der Katheterspitze, einer Katheterobstruktion oder Katheterdislokation. Die plötzliche Katheterobstruktion oder -dislokation kann zusätzlich eine Entzugssymptomatik durch Ausfall der Intrathekalmedikation auslösen. Neben einer sorgfältigen Verlaufsbeobachtung der klinischen Symptomatik ist zur Kontrolle der Funktionstüchtigkeit von Intrathekalpumpen mit jeder Neubefüllung eine genaue Kontrolle der Pumpenfüllstände erforderlich. Bei Verdacht auf Funktionsstörung muss durch Kontrastmittelinjektion unter Bildwandler- und evtl CT-Kontrolle eine Granulombildung an der Katheterspitze oder ein Kontrastmittelaustritt in die Pumpentasche oder im Verlauf des Katheters ausgeschlossen werden.



Korrepondenzadresse:

E. Knolle, J. Benrath
Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B
Medizinische Universität Wien
Allgemeines Krankenhaus
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien



Literatur

1. Hassenbusch SJ, Stanton-Hicks M, Covington EC. Spinal cord stimulation versus spinal infusion for low back and leg pain. Acta Neurochir Suppl. 1995;64:109-15.
2. Taira T, Hori T. Clinical application of drug pump for spasticity, pain, and restorative neurosurgery: other clinical applications of intrathecal baclofen. Acta Neurochir Suppl. 2003;87:37-8.
3. Lind G, Meyerson BA, Winter J, Linderoth B. Intrathecal baclofen as adjuvant therapy to enhance the effect of spinal cord stimulation in neuropathic pain: a pilot study. Eur J Pain. 2004 Aug;8(4):377-83.
4. Miele VJ, Price KO, Bloomfield S, Hogg J, Bailes JE. A review of intrathecal morphine therapy related granulomas. Eur J Pain. 2005 Jun 16; [Epub ahead of print]
5. Grüner A, Chang E, Matejka E, Schleinzer W. Dysfunktion einer Medikamentenpumpe zur intrathekalen Opiattherapie durch spontane Lageveränderungen – Ein Fallbericht. Schmerz 2005 (Suppl 1)19: S66
6. Ali NM, Hoffman JS. Tolerance during long-term administration of intrathecal morphine. Conn Med. 1989 May;53(5):266-8.
7. Le Breton F, Daviet JC, Monteil J, Vidal J, Munoz M, Dudognon P, Salle JY. Radioisotopic control for baclofen pump catheter failure. Spinal Cord. 2001 May;39(5):283-5.
8. Crawley MT, Murphy P, Jamous A, Bodley R. A low-dose radioisotope procedure for assessment of subcutaneous drug delivery systems used for slow intrathecal infusion of antispasmodic agents. Spinal Cord. 2004 Oct;42(10):581-4.
9. Hodding GC, Jann M, Ackerman IP: Drug withdrawal syndromes-A literature review. West J Med 1980; 133:383-391
10. Lorenz M. Schmerz. 2005 Aug 12; [Epub ahead of print]


 

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