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Freitag, 02. Februar 2007

 

Koniotomie bei Ileuseinleitung

Helmut Lehner

Abteilung f. Anästhesie u. Intensivmedizin, Krankenhaus d. Barmh. Schwestern Ried/I, Vorstand: Univ.Prof.Prim. Dr. W. Hasibeder



Zusammenfassung

Die Koniotomie wird als Nottracheotomie zwischen Schildknorpel und Ringknorpel mittels Stichinzision durch das Ligamentum conicum durchgeführt.Die Indikation für die Koniotomie ist eine nicht behebbare Verlegung im Rachen-Kehlkopfbereich. Sie wird nur im äußersten Notfall als Ultima ratio durchgeführt und man benötigt dafür nur einen spitzen scharfen Gegenstand. Der Zeitaufwand zur Durchführung ist äußerst gering.

Eine Narkoseeinleitung bei Ileus ist ein heikles Problem, da es bei der Einleitung durch zurückfießenden Magen-Darm-Inhalt schnell zu einer Aspiration kommen kann.

Der folgende Fall berichtet über einen 56-jährigen Mann, der bei Status post Neckdissection und cervikaler Radiatio wegen eines Bridenileus laparotomiert werden musste. Eine Intubation war aufgrund der vorgefundenen Verhältnisse unmöglich und andere Hilfsmittel als ein Laryngoskop waren in kürzester Zeit für die schwierige Intubation nicht zur Verfügung. Um eine drohende Asystolie zu verhindern wurde eine Notkoniotomie durchgeführt.

Schlüsselwörter: Koniotomie-Nottracheotomie – Schwierige Ileuseinleitung – Intubationshindernis bei St.p.Tonsillencarcinom, NeckDissection, cervikale Radiatio


Cricothyroidotomie at ileus

Summary

Cricothyroidotomy is quick, safe and relatively bloodless. A skin incision is made which extends through the cricothyroid membrane and a small tube be inserted. Cricothyroidotomy is very necessary as a first aid measure, if a laryngeal obstruction is existing and life is in danger.

This is a case report of a 56 year old male patient. Because of tonsil cancer neck surgery and radiation was done 3 years ago.

This time abdominal surgery was indicated because of ileus.

After the usual beginning of anästhesia intubation was impossible. The larynx entrance was blocked by mucus, the epiglottis was rough and big. Oxygenation over a mask was also impossible. The heart rate fell to 38/min., the oxygen saturation was 45%. This situation forced us to perform a cricothyroidotomy.

We put a tube number 6 into it. The patient recovered quickly. Surgery and anesthesia continued without any further problems. After operation the tube could be removed without any troubles. The incision was healing up in a week.

Key words: Cricothyroidotomy – Cricothyroidotomy at ileus – Intubation obstacle after cancer of tonsil, necksurgery and radiation.



Kasuistik

Die aktuelle stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte wegen starker Schmerzen im Kieferbereich. Vor drei Jahren war wegen eines invasiven Plattenepithelcarcinoms der rechten Tonsille eine Tonsillektomie rechts sowie eine Neckdissection rechts durchgeführt worden. Postoperativ wurden die rechte Tonsillenregion sowie die Lymphknotenstationen cervikal und supraclavikulär bestrahlt.

Im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes entwickelte sich beim Patienten eine akute abdominelle Symptomatik mit Ileuszeichen. Aufgrund der Befundkonstellation sollte eine Laparatomie wegen Verdachts auf Bridenileus durchgeführt werden. Der Zeitpunkt der Operation verzögerte sich um etliche Stunden, da der Patient vorerst keine Einwilligung zur bevorstehenden Operation gab. Dadurch nahm auch eine vorbestehende Exsikkose weiter zu.

Schließlich entschloss sich der Patient doch zur Operation. Die Prämedikation erfolgt mit 0,5 mg Atropin und 10 mg Triflupromazin i.m.

Die Kreislaufwerte vor der Operation sind: RR 120/80, Herzfrequenz: Sinusrhythmus 75, SaO2 99%. Blutbefunde im Normbereich. Die Narkoseeinleitung erfolgt mit der Präcurarisierung mit 2 mg Tracrium, anschließend 20 mg Hypnomidate, 100 mg Lystenon, 0,35 mg Fentanyl und 5 mg Dehydrobenzperidol. Nach entsprechender Präoxygenierung wird versucht mit dem Laryngoskop die Stimmritze einzustellen. Die Epiglottis imponiert entzündlich gerötet, derb und geschwollen. Die Schleimhaut ist im Rachenraum ausgetrocknet und teilweise borkig belegt. Es werden zwei frustrane Intubationsversuche durchgeführt, die Stimmritze kann nicht eingesehen werden. Zwischen den Intubationsversuchen wird der Patient immer wieder mit der Maske oxygeniert. Beim dritten Intubationsversuch zeigt sich im Bereich des vermuteten Larynxeinganges ein großer, zäher, gelblicher Schleimpfropfen. Auch der dritte Intubationsversuch scheitert. Es wird wiederum versucht mit der Maske den Patienten zu oxygenieren. Nun verschließt wahrscheinlich der Schleimpfropf den Larynxeingang ventilähnlich, eine Oxygenierung des Patienten mit der Maske wird daher unmöglich. Bevor man mit der trachealen Absaugung beginnen kann, fällt die Sauerstoffsättigung auf 45%, die Herzfrequenz auf 38/min. Bei drohender Asystolie entschließt man sich zur Notkoniotomie an typischer Stelle. Mit dem auf dem fertig gedeckten Instrumentiertisch liegenden spitzen Skalpell wird, nachdem der Kehlkopf mit Daumen und Mittelfinger fixiert wird, im Bereich des Ligamentum conicum eine quere Stichincision durchgeführt. Für eine Desinfektion der Incisionsstelle bleibt keine Zeit mehr. Ein Tubus I.D.6 mm wird in die Trachea mühelos eingeführt und geblockt. Nun kann der Patient wieder ausreichend oxygeniert werden. Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz steigen wieder in den Normbereich. Der Beatmungsdruck ist normal, der intraoperative Verlauf ist komplikationslos. Während der Operation wird wiederum versucht, die Stimmritze mit dem Laryngoskop einzustellen. Dies ist aber nicht möglich, da durch die Radiatio das Gewebe sehr derb und straff ist. Es kann aber der zähe Schleimpfropf durch Absaugung entfernt werden. Am Ende der Operation wird der Patient antagonisiert, er beginnt umgehend spontan über den liegenden Tubus zu atmen und wird dann komplikationslos extubiert. Nach der Extubation kommt es zu kleineren Blutungen im Bereich der Koniotomiestelle, die mit dem Elektrokauter gestillt werden können. Die Koniotomiestelle wird mit einem trockenen Tupfer verbunden. Zur weiteren Überwachung kommt der Patient spontan atmend auf die Intensivstation. Postoperativ fällt ein inspiratorischer und expiratorischer Stridor und verstärkte Heiserkeit auf. Subjektiv klagt der Patient über Atemnot. Bei einer Larynxspiegelung zeigt sich eine krustenbedingte Larynxstenose. Nach Feuchtinhalationen, Substitutionstherapie der bestehenden Exsikkose und massiver Schleimexpektoration fühlt sich der Patient deutlich besser. Anfängliche Schmerzen im Larynxbereich werden mit Diclophenac mit gutem Erfolg behandelt. Am zweiten postoperativen Tag kann der Patient von der Intensivstation auf die Normalstation transferiert werden. Die Koniotomiestelle heilt innerhalb einer Woche bland ab.



Korrespondenzadresse:

OA Dr. Helmut Lehner

Facharzt f. Anästhesie u. Intensivmedizin

Stöcklgras 42

A-4910 Ried i. I.

Österreich



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