Dirk Hermes, Jutta Stec, Stephan Klaus, Ludger Bahlmann

Aus der Sektion Kiefer- und Gesichtschirurgie und der Klinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein / Campus Lübeck

Zusammenfassung

In der vorliegenden Kasuistik wird die mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Behandlung einer durch einen Hirntumor körperlich und geistig behinderten Patientin geschildert, die anstatt einer ursprünglich empfohlenen Behandlung in Narkose eine Therapie unter kombinierter Lokalanästhesie / Hypnose wünschte. Trotz zunächst erheblicher ärztlicher Bedenken erwies sich die Patientin als ausgezeichnet trancefähig und erlebte die Behandlungssitzungen nahezu stressfrei. Eine ausgedehnte chirurgische Zahnsanierung konnte komplikationslos und unter guten Behandlungsbedingungen durchgeführt werden.

Schlüsselwörter: Klinische Hypnose – Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Behinderung – Behandlungsangst

Einleitung

Eine 23-jährige Patientin stellte sich auf Veranlassung der neu gewählten Hauszahnärztin erstmals in unserer Klinikambulanz vor. Nach Auskunft der begleitenden Mutter war wegen einer schweren Allgemeinerkrankung seit Jahren keine zahnärztliche Diagnostik und Therapie in Anspruch genommen worden. Aufgrund rezidivierender dentogener Beschwerden sei eine Behandlung nunmehr nicht weiter aufschiebbar. Vor eventuellen zahnerhaltenden und prothetischen Maßnahmen wurde von hauszahnärztlicher Seite zunächst eine chirurgische Zahnsanierung unter Vollnarkose empfohlen.

Allgemeine Anamnese der Patientin

1996 wurde die Patientin fremdanamnestisch durch zunehmendes Doppelbildsehen und allgemeine Sehverschlechterung klinisch auffällig. Entsprechende Diagnostik erbrachte den Nachweis eines intracerebralen Hypothalamusglioms (pilozystisches Astrozytom, WHO Grad I) im Bereich des 3. Hirnventrikels (Abb.1). Ein tumorbedingter Hydrocephalus occlusus mit Erhöhung des intrakraniellen Drucks wurde zunächst durch Anlage einer ventrikuloperitonealen Liquordrainage therapiert (Abb.2).

Abb. 1: Cranielle Magnetresonanztomographie, sagittaler Strahlengang: Deutlich erweiterter Seitenventrikel. Kaudal davon lokalisierter, inhomogen-zystischer, teils unscharf begrenzter Mittellinientumor im Bereich des III.Ventrikels

Abb. 2: Kranielle Computertomographie, transversaler Strahlengang: Deutlich erweiterte Seitenventrikel bei verstrichenen äußeren Liquorräumen. Über eine Bohrlochtrepanation von rechts eingebrachte Ventrikeldrainage

Zeitlich verzögert erfolgte die subtotale Resektion des niedrig malignen Hirntumors. Zystische Rezidive des durch seine anatomische Lage nicht vollständig entfernbaren Astrozytoms wurden mehrere Male endoskopisch punktiert. Entzündliche Komplikationen im Bereich des abdominellen Schenkels der Liquordrainage bis hin zur hochgradigen Bauchfellentzündung machten multiple chirurgische Revisionen mit teilweise langdauernden intensivmedizinischen Behandlungen notwendig. Aufgrund einer tumorchirurgisch bedingten Funktionsstörung der Hirnanhangdrüse leidet die Patientin unter entsprechenden Hormonimbalancen (ACTH, LH, FSH, Prolactin).

Spezielle Anamnese der Patientin

Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung beklagte die Patientin seit längerem bestehende Beschwerden im Bereich des rechten Unterkiefers. Ferner würden mehrere Zähne in Ober- und Unterkiefer eine erhebliche Schmerzhaftigkeit bei Aufbiss aufweisen.

Unabhängig davon beklagte die Patientin eine durch die vorangegangenen langfristigen Krankenhausaufenthalte sowie ihre körperlichen und geistigen Einschränkungen bedingte, erhebliche und diffuse Behandlungsangst. Aufgrund entsprechenden Leidensdrucks stand die Patientin nunmehr aber einer zahnärztlichen Therapie aufgeschlossen gegenüber.

Auszug aus dem allgemeinen / neurologischen Untersuchungsbefund

23-jährige gang- und standunfähige Patientin in deutlich reduziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand. Vollständige Erblindung beidseits.

Gepflegtes äußeres Erscheinungsbild, Bewusstsein und Orientierung unbeeinträchtigt. Psychomotorisch hochgradig verlangsamt. Stimmungslage gedrückt, affektiv schwingungsfähig. Formales und inhaltliches Denken unbeeinträchtigt. Kognitive Fähigkeiten teilweise beeinträchtigt (Gedächtnis), Urteilsfähigkeit und Einsicht nicht eingeschränkt.

Intraoraler Befund

Mäßige Mundhygiene, Parodontitis marginalis chronica generalisata. Keine höhergradigen Zahnlockerungen. Lückengebiss mit multiplen kariösen Zähnen bzw. Wurzelresten. Zahn 48 deutlich mesialanguliert. Zähne 17, 45 klopfschmerzhaft. Vitalitätsprobe der Zähne 18, 17, 38, 45 negativ.

Röntgenbefund

Orthopantomographie: generalisierter horizontaler Knochenabbau, multiple Kronenkaries, Parodontitis apicalis chronica der Zähne 12, 38, 45, 46, 48 (Abb.3)

Abb. 3: Mitgeführtes Orthopantomogramm der Patientin

Chirurgisches Behandlungskonzept

Differentialtherapeutische Überlegungen

Aufgrund der körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen der Patientin, der daraus resultierenden Einschränkungen der aktiven Mitarbeitsfähigkeit sowie aus Rücksichtnahme auf die ausgeprägte Behandlungsangst erschien eine Behandlung in Intubationsnarkose als praktikabelste Therapieoption. Unerwartet schlossen sich die rechtlich uneingeschränkt einwilligungsfähige Patientin sowie die betreuende Mutter zwar unserem oralchirurgischen Konzept an, äußerten aber Vorbehalte gegen eine Behandlung in Vollnarkose. Eine ambulante Behandlung wurde in Rückblick auf die vorangegangenen häufigen Krankenhausaufenthalte unter allen Umständen bevorzugt. Nachdem die Mutter der Patientin durch eine Informationsbroschüre auf die in unserer Klinik angebotene Möglichkeit zur chirurgischen Behandlung in Klinischer Hypnose aufmerksam wurde, wünschte sich die Patientin eine ambulante, in kombinierter Hypnose und Lokalanästhesie durchgeführte Behandlung.

Von Behandlerseite bestanden gegenüber einem solchen Vorgehen zunächst erhebliche Vorbehalte. In Übereinstimmung mit der Patientin wurde letztlich eine erste, ohne festes Therapieziel versehene Behandlungssitzung in Hypnose vereinbart. Bei unbefriedigenden Behandlungsbedingungen für Patientin und/oder Behandlungsteam sollte die verzögerte stationäre Aufnahme zur chirurgischen Zahnsanierung in Intubationsnarkose erfolgen.

Behandlungsablauf

Nach einer ausführlichen Unterrichtung über die chirurgischen Aspekte der geplanten Behandlung schloss sich ein auf die speziellen Bedürfnisse und Limitationen der Patientin ausgerichtetes Hypnose-Aufklärungsgespräch an. Hierbei wurden die individuellen Möglichkeiten und Grenzen einer intraoperativen Hypnose erläutert, in das Gespräch ebenfalls bereits OP-bezogene „Seedings“ (engl. to seed: säen) integriert. Durch eine solche, integral zu einer klinisch-pragmatischen Hypnotherapie gehörenden Technik werden vorhandene Ängste abgebaut und spezifische Erwartungen sublimal verankert, auf die intraoperativ zurückgegriffen werden kann.

Eine Woche später stellte sich die Patientin zu einer ersten Behandlungssitzung vor. Die Seedings wurden direkt vor Behandlungsbeginn wiederholt, Mundschleimhaut- und Lokalanästhesie nach bequemer Lagerung durchgeführt. Da sich bei der präoperativ außerordentlich angespannten Patientin nach individueller Hypnose-Induktion (Abb. 4) eindeutige klinische Trance-Zeichen einstellten (Verlangsamung von Atemfrequenz und Puls, niederfrequente Bauchatmung, Entspannung der Gesichtsphysiognomie) führten wir - wie prähypnotisch besprochen - bereits in erster Sitzung die chirurgische Entfernung der Zähne 28 und 38 durch.

Abb. 4: Induktion der Hypnose. Körperliche Begleitung („Pacing“) der vollständig erblindeten Patientin

Nach wiederum problemloser Reorientierung in die Behandlungssituation äußerte sich die Patientin sehr positiv über den angenehmen und unerwartet stressarmen Behandlungsverlauf. Nach weiterhin komplikationslosem postoperativem Verlauf nahmen wir in Übereinstimmung mit Patientin und Mutter endgültig von der Möglichkeit einer Behandlung in Narkose Abstand.

In zwei weiteren ambulanten Behandlungssitzungen in Hypnose wurde das erstellte Sanierungskonzept dann vollständig und unter jeweils stabil und sehr positiv erlebten Trance-Zuständen für die Patientin sowie guten bis sehr guten chirurgischen Behandlungsbedingungen umgesetzt. Auch längere Sitzungen (bis 90 Minuten) und der aufgrund stark eingeschränkter aktiver Mundöffnung jeweils notwendige Einsatz eines Mundsperrers wurden von der Patientin problemlos toleriert (Abb. 5). In dem insgesamt 6 Wochen umfassenden Behandlungsverlauf war für die Behandler neben einer reproduzierbar guten Trancefähigkeit der Patientin (Abb. 6) insbesondere die deutliche Reduktion der initial vorliegenden Behandlungsangst außerordentlich motivierend. Bei der abschließenden Besprechung wünschte sich die Patientin nunmehr auch eine vollständige konservierende und prothetische Gebisssanierung unter solchen Bedingungen.

Abb. 5: Chirurgische Sanierung in Lokalanästhesie / Hypnose. Inkompletter Lidschluss bei Erblindung

Abb. 6: Völlig entspannte Gesichtsphysiognomie der Patientin nach Hypnoseinduktion vor der 3. Behandlungssitzung

Diskussion

Trotz aller medizinischen und pharmakologischen Errungenschaften stellt die Behandlung ängstlicher Patienten in Lokalanästhesie auch heute noch eine echte Herausforderung der Medizin dar (6). Treten schwere körperliche und/oder geistige Einschränkungen des zu behandelnden Patienten hinzu, wird eine Behandlung in Narkose meist als unumgänglich angesehen.

Ein solche Behandlung ermöglicht ein einzeitiges und mit planbar guten Behandlungsbedingungen ausgestattetes Vorgehen. Neben organisatorischem und finanziellem Aufwand ist sie aber mit spezifischen perioperativen Risiken verbunden, bedingt bei Risikopatienten einen stationären Krankenhausaufenthalt und steht in eigener Praxis tätigen (Zahn)Ärzten nur eingeschränkt zur Verfügung. Als weiterer wesentlicher Nachteil gilt ferner, dass nur nicht-medikamentöse, primär anxiolytische Verfahren in der Lage sind, eine dauerhafte Reduktion der Behandlungsangst herbeizuführen (2,5).

Im vorliegenden Fall wurde eine mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Behandlung bei einer jungen Patientin mit einem niedrig malignen Hirntumor notwendig. Eine solche, langsam wachsende Geschwulst führt durch verdrängendes und infiltrierendes Wachstum, erkrankungsbegleitende Störungen (hier: Hydrocephalus, Amaurosis) sowie eine nebenwirkungsreiche chirurgische Therapie zu massiven Einschränkungen des Patienten (8), ermöglicht aber selbst bei nur inkompletter chirurgischer Entfernung eine quod vitam mittelfristig gute Prognose (7). Aus der intensiven interdisziplinären Therapie leitet sich im Einzelfall eine allgemeine Behandlungsangst ab.

Insofern stellt die im Rahmen der vorliegenden Kasuistik beschriebene Patientin ein prägnantes Beispiel für eine heterogene Patientengruppe mit individuell unterschiedlichen Einschränkungen dar, in der erheblicher Behandlungsbedarf auftreten kann. Als zunächst logische Schlussfolgerung wurde eine chirurgische Behandlung der Patientin in Lokalanästhesie als nicht praktikabel angesehen. Die Patientin selbst zog im Rahmen der Therapievorbereitung die Möglichkeit einer Behandlung in kombinierter Lokalanästhesie / Hypnose in Betracht.

Dieses Verfahren wurde, nachdem eigene Untersuchungen zunächst eine hohe theoretische Akzeptanz von Hypnose bei mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Patienten erwiesen hatten (3), im Jahr 2002 im täglichen Routinebetrieb unserer Klinik etabliert (4). Innerhalb von 3 Jahren wurden fast 400 dentoalveoläre, traumatologische, onkologische und plastisch-rekonstruktive Eingriffe unter sehr guter Patientenakzeptanz und chirurgischen Bedingungen durchgeführt.

Im direktem Vergleich z.B. mit pharmakologischen Sedativa / Anxiolytika offenbart sich ungeachtet aller klinischen Vorteile auch eine wesentliche Limitation intraoperativer Hypnoseanwendungen: Die aktive Kooperation des Patienten ist, gepaart mit einer entsprechenden seelischen Verfassung (10) sowie Imaginations- und Konzentrationsfähigkeit, absolute Grundvoraussetzung für die Effizienz eines solchen Adjuvans. Nur durch intensive und zeitlich belastbare Interaktion zwischen Patient und Behandler lässt sich eine therapeutische Trance aktivieren und steuern (9). Somit sind hypnotherapeutische Ansätze insbesondere bei Patienten mit fehlender Motivation oder Lernfähigkeit (1), verminderter Suggestibilität oder hochgradiger Intelligenzminderung (10) weitgehend wirkungslos.

Bei der initialen Abschätzung der Hypnosefähigkeit unserer Patientin erschienen gleich mehrere der oben skizzierten Faktoren unsicher. Die Praktikabilität einer chirurgischen Behandlung unter kombinierter Lokalanästhesie / Medizinischer Hypnose erschien folglich schlecht abschätzbar bis nicht gegeben. Entgegen aller von Behandlerseite bestehenden Vorbehalte konnte die relativ invasive Therapie aber planmäßig und komplikationslos durchgeführt werden. Narkosebedingte Risiken, Nebenwirkungen und Kosten sowie ein stationärer Krankenhausaufenthalt wurden vermieden. Gleichzeitig ließ sich subjektiv und klinisch ein deutlicher Abbau der Behandlungsangst bei der 23-jährigen Tumorpatientin feststellen.

Die zuvor skizzierten Vorteile der kombinierten Behandlung in Lokalanästhesie / Hypnose wurden demgegenüber mit einem erheblichen, rein betriebswirtschaftlich nur schwer vertretbaren Aufwand erkauft. Durch die Verteilung auf mehrere Behandlungssitzungen sowie den hypnosebedingten, im vorgestellten Fall zeitintensiven Vor- und Nachlauf wurde die Behandlungszeit insgesamt stark verlängert. Auf die andererseits vermiedenen Risiken und Kosten einer ITN-Behandlung unter stationären Bedingungen sowie die Möglichkeit einer sekundären Amortisierung des betriebenen therapeutischen Aufwandes durch Bahnung einer weiteren zahnärztlichen Behandlung ohne Narkose bleibt hinzuweisen.

Schlussfolgerungen

Literatur

[1] Alberts H. Psychosen. In: Revenstorf D (Hrsg.): Klinische Hypnose. 2. Aufl., 227, Springer, Berlin, 1993.

[2] De Jongh A, Muris P, Ter Horst G, Van Zuuren F, Schoenmakers N, Makkes P. One-session treatment of dental phobia: preparing dental phobics for treatment by reconstructuring negative cognitions. Behav Res Ther 1995; 33: 947.

[3] Hermes D, Sieg P. Zahnärztliche Hypnose bei oralchirurgischen Patienten. Zahnärztl Mitt 2002; 92(19): 48.

[4] Hermes D, Hartge D, Trübger D, Sieg P. Medizinische Hypnose in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie. Erste klinische Erfahrungen. Dtsch Zschr Zahnärztl Hypn 2002; 1: 19.

[5] Jöhren P, Thom A, Jackowski J, Sartory G, Gängler P. Fear reduction in patients with dental treatment phobia. Br J Oral Maxillofac Surg 2000a; 00: 1.

[6] Jöhren P, Margraf-Stiksrud J. Zahnbehandlungsangst und Zahnbehandlungsphobie bei Erwachsenen. Stellungnahme der DGZMK in Kooperation mit dem Arbeitskreis für Psychologie und Psychosomatik der DGZMK. Dtsch Zahnärztl Z 2002; 57: 9.

[7] Mumenthaler M. Neurologie. 8. Aufl., 33. Stuttgart-New York: Thieme; 1986.

[8] Schirmer M. Neurochirurgie. 8. Aufl., 195. München-Wien-Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1994.

[9] Schmierer A. Einführung in die zahnärztliche Hypnose. 3. Aufl., 162. Berlin: Quintessenz; 2001.

[10] Staats J, Krause WR. Hypnotherapie in der zahnärztlichen Praxis. 11. Heidelberg: Hüthig; 1995.

Abbildungsnachweis

Abbildungen 1, 2 mit freundlicher Genehmigung durch Herrn Prof. Dr. D. Petersen, Abteilung Neuroradiologie, Institut für Radiologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein / Campus Lübeck.

« zurück zur Übersicht

Die erste Ausgabe Anaesthesie-CME steht mit neun Lektionen online: frei verfügbar.

Wenn Sie das Journal abonnieren, durcharbeiten und die Fragen korrekt beantworten, erhalten Sie pro Lektion zwei CME-Punkte. Das Journal bietet Ihnen die Möglichkeit, zum Jahresbezugspreis von 50,- Euro mindestens 50 CME-Punkte p.a. zu erwerben.

Anaesthesie-CME ist von der Ärztekammer Schleswig-Holstein zertifiziert.